創(chuàng)新型醫(yī)療器械通常技術(shù)領(lǐng)先、療效更好，但往往價(jià)格不菲。而我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位是“?；尽?，已通過醫(yī)保準(zhǔn)入的高值醫(yī)療器械的數(shù)量和保障程度還十分有限。同樣，由于沒有完善、系統(tǒng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，一般商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)高值醫(yī)療器械的保障也幾乎空白。但部分地方政府與企業(yè)多年來積極開展此類醫(yī)療器械保障的探索，通過地方醫(yī)保、地方救助等模式，將一些創(chuàng)新型高值醫(yī)療器械納入保障范圍，此外惠民保的出現(xiàn)，也為高值醫(yī)療器械保障提供了新的思路。本文以胰島素泵為例，梳理青島、廣州、上海三個(gè)地區(qū)的保障模式，提供創(chuàng)新型高值醫(yī)療器械的支付思路。

胰島素泵簡(jiǎn)介

Ｉ型糖尿病患者從確診起，需要進(jìn)行較為嚴(yán)格的疾病管理。胰島素治療是Ｉ型糖尿病的關(guān)鍵治療手段。

胰島素泵是一個(gè)含有微電子芯片控制馬達(dá)系統(tǒng)的胰島素輸注裝置，可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)的胰島素皮下注射，其組成一般包括電池驅(qū)動(dòng)的機(jī)械泵系統(tǒng)、儲(chǔ)藥器、輸注管路、皮下軟管四部分。其中，電池驅(qū)動(dòng)的主機(jī)由患者佩戴在腰間可長期使用，屬于醫(yī)療設(shè)備；而儲(chǔ)藥器、輸注管路需定期更換（一般每３天換一次），屬于醫(yī)用耗材。

胰島素泵相較于傳統(tǒng)的胰島素注射具有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于價(jià)格高昂（國產(chǎn)價(jià)格在１．５８萬到３萬之間，進(jìn)口價(jià)格在３萬－８萬之間）、產(chǎn)品屬性模糊等原因，目前尚未納入國家醫(yī)保目錄。

我國目前對(duì)胰島素泵的保障模式主要有三種：青島政府主導(dǎo)的特藥特材救助項(xiàng)目與惠民保共同保障模式、廣州惠民保的商保模式、以及上海的基本醫(yī)保部分報(bào)銷模式。

青島：“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特材項(xiàng)目＋惠民保”共同?！≌夏Ｊ?/p>

（１）２０１５年起，青島將保障對(duì)象擴(kuò)大到全市參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，其中“特材救助”首次將７２２實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)整體治療費(fèi)用納入保障范圍，個(gè)人自付３０％。

（２）在隨后出臺(tái)的《青島市人民政府關(guān)于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)取代了大病救助制度，原來的大病醫(yī)療救助特藥、特材救助品種全部納入《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》，自負(fù)比例均為２０％。

（３）隨著國家醫(yī)療保障待遇清單制度的確立，青島市于２０２２年１月１日　起，將原由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的青島市特材７２２實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵耗材套組納入基本醫(yī)保支付范圍。

（４）青島市惠民?！扒賺uｅ保”于２０２１年５月９日上線，主要對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷以及對(duì)基本醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充保障。其中針對(duì)治療惡性腫瘤等重特大疾病所需的特殊藥品和醫(yī)用耗材，專門建立了特藥／特材目錄作為報(bào)銷依據(jù)，也將胰島素泵納入保障范圍。

廣州：惠民保拆分保障模式

２０２０年１２月１日，廣州“穗歲康”正式上線，目前惠民保產(chǎn)品對(duì)器械、耗材的保障并不多見，“穗歲康”對(duì)胰島素泵及其特殊醫(yī)用耗材的保障是其一大特色。

“穗歲康”對(duì)此起到了補(bǔ)充保障作用，運(yùn)行半年待遇支付共計(jì)９２．６萬元，其中胰島素泵待遇支付５８．８萬元（２１人），耗材支付３３．８萬元（１６４人）。

上海：基本醫(yī)保耗材部分報(bào)銷模式

上海市醫(yī)?？芍Ц兜尼t(yī)用材料分為診療設(shè)備、一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料兩大類。根據(jù)《可另收費(fèi)的一次性使用醫(yī)療器械目錄》，可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療器械分為植入器械、手術(shù)器械和其他器械三大類，共計(jì)３７５種（見圖１），其中醫(yī)?？芍Ц叮玻常狈N（除高值耗材外，以導(dǎo)管、支架、敷料、各類配件為主），支付方式主要為按比例支付和定額支付。

其中，人工晶體、心臟瓣膜、介入治療材料通常采用按比例支付，國產(chǎn)材料與進(jìn)口材料的自付比例不同（分別為２０％和３０％）；心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、骨內(nèi)固定材料通常設(shè)置最高支付限額。

與青島、廣州不同，上海市醫(yī)保目前僅將與胰島素泵配套使用的耗材納入支付范圍，從目錄分類上看，胰島素泵主機(jī)尚不屬于可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)療器械，既不屬于“其他器械”范疇，也無法劃入“手術(shù)器械”“植入器械”范疇。從減負(fù)效果看，胰島素泵用輸注管路單價(jià)為１２５元，儲(chǔ)藥器單價(jià)為３０元，使用胰島素泵的患者每月需更換１０套耗材，按６０％報(bào)銷比例計(jì)，每月自負(fù)費(fèi)用可減少９３０元。

總體來看，商保在保障范圍上更易突破限制，在保障程度上可進(jìn)行更為靈活的調(diào)整，將醫(yī)保目錄外的高值藥品、器材及時(shí)納入保障范圍。隨著普惠險(xiǎn)的發(fā)展，部分城市開始嘗試將個(gè)別創(chuàng)新型醫(yī)療器械納入普惠險(xiǎn)范圍。考慮到普惠險(xiǎn)價(jià)格低、承保范圍廣、地域性突出等特點(diǎn)，各方主體可結(jié)合實(shí)際需求、預(yù)算分析和地區(qū)特征，合理設(shè)置保障額度及賠付比例，遴選創(chuàng)新型醫(yī)療器械納入。

（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）