醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢(qián)”，為筑牢醫(yī)?；穑谰€，營(yíng)造社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金＊＊的良好氛圍，４月２６日，北京市醫(yī)保局通報(bào)近年來(lái)１２起典型案例，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?，串換診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)造成醫(yī)保基金損失，以及違反《北京市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一位參保人員，維護(hù)醫(yī)保基金＊＊，事關(guān)你我，人人有責(zé)。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬男袨?/p>

案例１：北京三諾健恒糖尿病醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金

２０２２年１０月，北京市醫(yī)保局接到舉報(bào)線索。經(jīng)調(diào)查，２０２１年７月３０日至２０２２年１０月２０日期間，北京三諾健恒糖尿病醫(yī)院存在利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)保卡開(kāi)具診療項(xiàng)目，實(shí)際并未開(kāi)展，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；鸬男袨椋_取醫(yī)?；鹬С龉灿?jì)９３４９５．８１元。

該醫(yī)院在接受調(diào)查后，主動(dòng)退回醫(yī)保基金，消除違法行為危害后果。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條＊＊款第（三）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該醫(yī)院處以騙取醫(yī)保基金金額１倍即９３４９５．８１元罰款。

案例２：北京燕都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開(kāi)具治療項(xiàng)目但未治療騙取醫(yī)?；?/p>

２０２２年６月，北京市醫(yī)保局對(duì)北京燕都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)調(diào)查，該醫(yī)院存在開(kāi)具治療項(xiàng)目但未治療的行為，騙取醫(yī)?；鹬С龉灿?jì)３１４７０．８１元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)＊＊法》第八十七條的規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金３１４７０．８１元，處騙取醫(yī)?；鸾痤~２倍即６２９４１．６２元罰款。

案例３：北京仲博中醫(yī)醫(yī)院協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)?；?/p>

２０２２年８月，北京市醫(yī)保局根據(jù)豐臺(tái)區(qū)醫(yī)保局移交線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京仲博中醫(yī)醫(yī)院存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)的違法行為，騙取醫(yī)?；鹬С龉灿?jì)２８５０．２元。

在案件調(diào)查期間，該醫(yī)院積極配合調(diào)查，如實(shí)陳述違法事實(shí)，主動(dòng)提供證據(jù)材料，主動(dòng)退回醫(yī)?；?，消除違法行為危害后果。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條＊＊款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該醫(yī)院處以騙取醫(yī)?；鸾痤~１倍即２８５０．２元罰款。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成醫(yī)保基金損失的行為

案例４：北京安達(dá)醫(yī)院串換診療項(xiàng)目造成醫(yī)?；饟p失

２０２２年９月，北京市醫(yī)保局接到舉報(bào)線索。經(jīng)調(diào)查，２０１９年７月３０日至２０２２年１０月１４日期間，北京安達(dá)醫(yī)院存在將實(shí)際開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目串換為其他檢驗(yàn)項(xiàng)目的行為，造成醫(yī)?；饟p失３６１０４４．９４元。

該醫(yī)院在接受調(diào)查后，主動(dòng)退回醫(yī)保基金，消除違法行為危害后果。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（四）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該醫(yī)院處以造成醫(yī)保基金損失金額的百分之二十即４１２１３．０３元罰款。

案例５：中國(guó)農(nóng)業(yè)機(jī)械化科學(xué)研究院衛(wèi)生所冒用醫(yī)生工作站等造成醫(yī)保基金損失

２０２２年７月，醫(yī)保部門(mén)接舉報(bào)線索稱中國(guó)農(nóng)業(yè)機(jī)械化科學(xué)研究院衛(wèi)生所多種不規(guī)范現(xiàn)象。經(jīng)核查，該院存在醫(yī)師以非本人身份登陸醫(yī)生工作站并發(fā)生費(fèi)用、未全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)、內(nèi)部醫(yī)務(wù)室對(duì)外接診社會(huì)患者等情況，共涉及違規(guī)費(fèi)用２７８６６．７６元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該院責(zé)令改正的處理。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《北京市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的行為

案例６：朝陽(yáng)區(qū)呼家樓街道東大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站部分治療項(xiàng)目無(wú)記錄、違反診療常規(guī)

２０２１年１２月，醫(yī)保部門(mén)收到舉報(bào)線索，通過(guò)數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)核查、詢問(wèn)談話等，醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)北京市朝陽(yáng)區(qū)呼家樓街道東大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在部分治療項(xiàng)目無(wú)記錄、違反診療常規(guī)等問(wèn)題，涉及違規(guī)費(fèi)用１１５８８７．０１元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該機(jī)構(gòu)黃牌警示的處理。

案例７：昌平區(qū)十三陵鎮(zhèn)大宮門(mén)村衛(wèi)生室違規(guī)使用他人醫(yī)生工作站

２０２２年７月，醫(yī)保部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，昌平區(qū)十三陵鎮(zhèn)大宮門(mén)村衛(wèi)生室存在違規(guī)使用他人醫(yī)生工作站等問(wèn)題，醫(yī)生工作站均由史某某（持有人社部門(mén)頒發(fā)的按摩師四級(jí)證書(shū)）登錄鄉(xiāng)醫(yī)工作站操作，日常診療行為均由史某某實(shí)施。涉及違規(guī)費(fèi)用４４８８８．７３元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該院黃牌警示的處理。

案例８：北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛(ài)醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符

２０２２年４月，醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)線索，北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛(ài)醫(yī)院存在誘導(dǎo)就醫(yī)、醫(yī)院管理混亂等問(wèn)題。醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)查約談等，發(fā)現(xiàn)該院存在內(nèi)部管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符等情況，涉及違規(guī)費(fèi)用２６６９９７．６３元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月的處理。

案例９：房山區(qū)小康之家養(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)務(wù)室管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符

２０２２年８月，醫(yī)保部門(mén)在開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)區(qū)小康之家養(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)務(wù)室存在多種醫(yī)保管理不規(guī)范行為。經(jīng)核查，該醫(yī)務(wù)室存在溫針灸操作記錄無(wú)醫(yī)生簽字，部分理療操作不符合項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，服務(wù)院外參保人并申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等情況。共涉及違規(guī)費(fèi)用４５６７２．９元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該醫(yī)務(wù)室市級(jí)通報(bào)批評(píng)的處理。

案例１０：北京京谷友好醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符

２０２０年６月，醫(yī)保部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，北京京谷友好醫(yī)院存在門(mén)診理療項(xiàng)目記錄不全、住院理療項(xiàng)目簽字不符、財(cái)務(wù)管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符等問(wèn)題，共涉及違規(guī)費(fèi)用４２５００元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月的處理。

案例１１：北京京順醫(yī)院申報(bào)與實(shí)際不符、部分診療項(xiàng)目多收費(fèi)、藥房管理混亂

２０１９年，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，北京京順醫(yī)院存在申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用不符、部門(mén)診療項(xiàng)目多收費(fèi)、診療登記記錄不同患者為同一人簽字、藥品購(gòu)銷存不符、藥師管理混亂等多項(xiàng)問(wèn)題，共涉及違規(guī)費(fèi)用９１８９６．９６元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月的處理。

案例１２：通州區(qū)永樂(lè)店鎮(zhèn)應(yīng)寺村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理混亂、違反診療常規(guī)

２０２２年，醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治工作中，對(duì)通州區(qū)永樂(lè)店鎮(zhèn)應(yīng)寺村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該站存在死亡后人員發(fā)生檢查化驗(yàn)費(fèi)用、非本人使用醫(yī)生工作站、內(nèi)部管理混亂、超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療以及申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用不符的情況，共涉及違規(guī)費(fèi)用４２９２４．１３元。

依據(jù)《北京市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該社區(qū)站黃牌警示的處理。

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