在２０２４年４月２０日于德宏召開的《２０２４數(shù)字醫(yī)療發(fā)展與進階研討會》上，廈門大學第一附屬醫(yī)院計算機中心主任趙敏結(jié)合臨床與信息化雙重視角分享了有關電子病歷應用與發(fā)展中的一些思考，引起廣泛關注。

廈門大學第一附屬醫(yī)院計算機中心主任　趙敏

“跨世紀”的電子病歷

電子病歷的起源與發(fā)展是一部信息技術與醫(yī)療服務相互交織的史詩。

２０世紀初，隨著計算機技術的初步崛起，醫(yī)療機構意識到使用計算機來儲存和管理病歷數(shù)據(jù)的重要性。這一改變在６０年代隨著計算機的普及而逐漸加速，醫(yī)療機構開始廣泛引入電子病歷系統(tǒng)，以應對紙質(zhì)病歷管理帶來的種種不便。

７０年代至９０年代，我國電子病歷建設進入關鍵時期。這一階段，電子病歷的應用得到廣泛推廣，其不僅解決了紙質(zhì)病歷管理效率低下、易丟失等問題，還通過數(shù)字化手段使得病歷信息更易于檢索、共享。隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起，電子病歷系統(tǒng)開始支持遠程醫(yī)療，醫(yī)生可以隨時隨地訪問患者的病歷信息，為患者提供更及時高效的醫(yī)療服務。

邁進２１世紀，隨著信息技術的高速發(fā)展，我國電子病歷系統(tǒng)也迎來快速發(fā)展的黃金時期。越來越多的醫(yī)療機構開始引入先進的電子病歷系統(tǒng)，這些系統(tǒng)不僅功能豐富、易于操作，而且具備高度的安全性和穩(wěn)定性。通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以更加全面地了解患者的病史、病情等信息，為患者提供更加精準、個性化的治療方案。同時，電子病歷系統(tǒng)還支持醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，為醫(yī)療機構提供決策支持，推動醫(yī)療服務質(zhì)量的不斷提升。

縱觀電子病歷的發(fā)展歷程，不難得出一個結(jié)論：電子病歷的應用與發(fā)展是信息技術與醫(yī)療服務相結(jié)合的重要成果——它改變了傳統(tǒng)的病歷管理方式，提高了醫(yī)療服務質(zhì)效，為患者帶來了更便捷高效的醫(yī)療體驗。隨著技術的不斷進步和應用的不斷深入，電子病歷將在未來發(fā)揮更加重要的作用，為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻。

政策加碼，謀定電子病歷發(fā)展方向

為進一步明確電子病歷發(fā)展方向和應用規(guī)范，我國自２０１０年起陸續(xù)發(fā)布了一系列與之相關的政策法規(guī)。

在電子病歷的基本規(guī)范方面，２０１０年１月２２日衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，對于確保病歷書寫的準確性和規(guī)范性具有重要意義。２０１８年４月１８日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度要點的通知》，明確強調(diào)了醫(yī)療質(zhì)量安全管理的核心制度要點，并指出實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

在醫(yī)療機構的病歷管理方面，２０１３年１１月２０日發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（２０１３年版）》和２０１０年２月２２日發(fā)布的《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，進一步規(guī)范了電子病歷的應用和管理。

《中華人民共和國電子簽名法（２０１９修正）》的發(fā)布，則規(guī)范了電子簽名行為，確立了電子簽名的法律效力，維護了有關各方的合法權益，其內(nèi)容對于醫(yī)療領域的法律框架和制度建設具有重要影響。此外，《醫(yī)療機構管理條例（２０２２年修改）》、《關于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》等相關文件的出臺，同樣在推動電子病歷的規(guī)范化應用與發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。

在不斷完善的政策法規(guī)的導向下，電子病歷得以健康、快速、茁壯的在我國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的熱土上生根發(fā)芽、開花結(jié)實，成為醫(yī)院提升服務能力、提高管理效能的有力支撐。

發(fā)展任務當前，思考不容停歇

電子病歷的“邊界”在哪里？

《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》中明確指出，電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

電子病歷的應用不斷提高醫(yī)療服務效率、規(guī)范就醫(yī)行為，但隨著使用程度不斷加深、使用場景廣泛拓展，其內(nèi)涵越來越復雜、邊界越來越寬泛，電子病歷已經(jīng)與傳統(tǒng)意義上醫(yī)生出具的病歷存在很大差異。例如，一患者因心臟瓣膜壁厚導致術中大出血，后續(xù)的半年內(nèi)該患者不斷投訴。事件處理過程中，醫(yī)生認為評定依據(jù)應該是最后生成的電子病歷，但患者卻始終認為最終的病歷有問題。事實上，在該事件中，最終生成的病歷并不是唯一依據(jù)，患者就診過程中的所有用藥記錄、任何一次對電子病歷的修改痕跡，都應該作為考量依據(jù)。“電子病歷究竟包含什么”是需要進一步界定和探索的問題。

唯一患者身份標識如何建立？

在電子病歷的應用過程中，如何在保證醫(yī)療工作正常進行的同時，確保病人身份的唯一性和準確性，同樣是一個不容忽視的問題。

患者要求醫(yī)院對個人電子病歷身份信息進行修改的情況并不罕見，這反映出當前醫(yī)院在病人身份認證和病歷管理方面存在系統(tǒng)性問題，需要醫(yī)院方面予以重視和解決。例如，某患者在就診時分別使用了所屬本人的兩張自費卡，但醫(yī)院方面在登記時無法如執(zhí)法機關般嚴格驗證病人的身份信息，導致患者被分配了兩個不同的影像號，引起患者投訴。處理過程中，患者希望醫(yī)院將這兩個影像號合并為一個，以便統(tǒng)一管理其醫(yī)療記錄，但對于醫(yī)院而言，合并影像號的操作并非易事——除了需要明確修改影像號的權限以及修改的具體流程和標準，還需要考慮超過時限后修改影像資料，是否會被視為篡改病歷從而引發(fā)法律糾紛。

總之，加強對病人身份信息的核實和管理是用好電子病歷的重要前提，這需要落實包括優(yōu)化自費卡的登記流程、加強身份信息的核對工作、建立更加嚴格的病歷管理制度等方方面面的工作，需要長期的探索與實踐。

修改與篡改如何界定？

電子病歷存在特殊性——與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷的修改和存儲方式都發(fā)生了根本性變化。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷歸檔后的修改可能難以被察覺，但在電子病歷中，任何修改都會留下明確的痕跡，這為病歷的真實性和完整性帶來了新的挑戰(zhàn)。

一般來說，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷應在２４小時至４８小時內(nèi)完成，這一時限要求，在電子病歷時代是否仍然適用，而歸檔后的修改又是否構成篡改？對于這一問題，不同的法律、醫(yī)療專家看法各異，一部分專家認為，電子病歷的修改應遵循法律規(guī)定，即一旦病歷完成并歸檔，任何修改都應被視為篡改；另一部分專家則認為，由于醫(yī)療工作的復雜性和特殊性，允許在一定時限內(nèi)對病歷進行合理的修改是必要的，但這并不意味著可以隨意篡改病歷。

電子病歷修改問題的復雜性和敏感性不容小覷，在處理相關問題時，要保持謹慎客觀態(tài)度，既要尊重醫(yī)療工作的特殊性和復雜性，又要維護患者的合法權益和醫(yī)療行業(yè)的公信力，同時要重視電子病歷修改的具體操作和流程，制定嚴格的審核和授權程序，以確保修改的合理性與合法性、病歷的真實性與完整性。

復制粘貼和手動輸入間的優(yōu)劣怎樣平衡？

影響電子病歷錄入準確率的因素有很多，如何規(guī)范、如何取舍，需要進行充分的考量。那么，影響準確率的常見因素有哪些呢？

（１）制式化的問題。在電子化、標準化的過程中，病歷記錄往往過于相似，缺乏個性化和針對性。然而，醫(yī)學是經(jīng)驗學，每個病例都有其獨特性和復雜性，制式化的病歷很容易忽略這些重要信息，這不僅會影響病歷的質(zhì)量，還可能對醫(yī)生的臨床決策和患者的治療產(chǎn)生不利影響。

（２）復制粘貼的問題。復制粘貼功能在電子病歷中被廣泛使用，但過度依賴復制粘貼可能導致病歷內(nèi)容的重復和錯誤，并且當復制粘貼內(nèi)容在法律糾紛中被作為證據(jù)時，可能會引發(fā)爭議。

（３）鍵盤輸入錯誤。由于醫(yī)生在輸入病歷時可能存在疏忽或習慣性問題，導致病歷中出現(xiàn)錯誤或歧義。這不僅影響了病歷的準確性，也可能對患者的治療產(chǎn)生負面影響。

（４）上級醫(yī)生審簽問題。在電子病歷中，上級醫(yī)生的審簽是確保病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。然而，由于電子病歷的易讀性和可視化程度較高，可能導致上級醫(yī)生在審簽時過于依賴直觀感受，而忽視了病歷內(nèi)容的深入分析和審查。

電子病歷在帶來便利的同時，也面臨著一些問題和挑戰(zhàn)。我們需要從多個方面入手，加強電子病歷的管理和監(jiān)管，確保病歷的準確性和可靠性。

ＡＩ介入診療存在的風險如何處理？

關于人工智能在醫(yī)療領域的應用，特別是其在診療階段所扮演的角色，需持有積極擁抱、審慎對待的態(tài)度。

首先，人工智能（ＡＩ）在醫(yī)療領域的發(fā)展為醫(yī)生提供了強大的輔助工具，尤其在處理大量數(shù)據(jù)和復雜圖像分析方面，然而，當ＡＩ在診斷過程中產(chǎn)生錯誤時，問題就變得復雜起來。因此，對于ＡＩ介入診療后帶來的問題，我們需要從技術的優(yōu)化與驗證、監(jiān)管與審核、醫(yī)生的教育與培訓，以及法律與倫理等諸多方面充分考慮。

在中國，由于醫(yī)療資源緊張和對三級醫(yī)院的依賴，ＡＩ在診療階段的應用具有現(xiàn)實意義。但這并不意味著我們能夠忽視其潛在風險。相反，我們應該更加審慎地對待ＡＩ在醫(yī)療領域的應用，確保其安全性和有效性。

演講最后，趙敏表示，雖然上述問題目前還沒有找到行之有效的解決方式，但人工智能等技術在醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)融合，為行業(yè)解決上述問題乃至更多問題帶來了無限希望。

(文章來源于ＨＣ３ｉ數(shù)字醫(yī)療網(wǎng))