手術是體現綜合醫(yī)院能力的核心要素，通過建立有效的激勵導向，可促進醫(yī)院在保證質量和安全的前提下，逐步提升手術能力，帶動醫(yī)院整體實力提升。

與此同時，手術涉及的醫(yī)療技術人員多，需要手術醫(yī)生、手術室護士、麻醉醫(yī)生、病房護士等通力協(xié)作。那么，如何建立合理的手術績效激勵機制，得以體現不同團隊成員的勞動價值，激發(fā)工作熱情，促使大家朝著共同目標邁進？

需要明確的是，當我們在談論手術激勵的時候，首先考慮的是醫(yī)務人員勞動強度與風險的適當回報；其次，也必須把手術質量與患者安全和整個手術團隊績效掛鉤；再者，要充分考慮參與手術協(xié)作的各利益相關團隊，在各團隊間的績效分配上，切勿陷入「零和博弈」?！甘中g的績效考核切勿采用簡單的收支減結余的方式，而是要以人力資源投入為核心基礎，與物價指數、ＤＲＧ進行接駁并進行關聯調整?！顾拇ù髮W華西醫(yī)院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬在接受健康界訪談時強調。

對于醫(yī)院發(fā)展　手術能力到底有多重要？　

根據《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（２０２４版）》，醫(yī)療質量相關指標中，有５個指標和手術直接相關，考核分值占比接近總分值的３０％?！∑渲?，出院患者手術占比具有統(tǒng)領全局的作用?！　甘中g與操作能力是醫(yī)院整體實力的一個重要體現或者中介變量，會傳遞影響醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務支出比重、收支結余、患者滿意度等一系列指標。」王曉冬對健康界分析?！〈送?，手術以及內鏡、介入等領域新技術的應用，對醫(yī)院發(fā)展起到了核心的帶動作用，也對醫(yī)院管理提出新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院績效考核、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革等政策的推進，也使得外科手術及內科操作性領域愈發(fā)重要。

在此形勢下，王曉冬提醒醫(yī)療機構，應當高度關注通過設置合理績效機制，激勵手術能力與質量的提高，「這一點要作為整個激勵管理體系的核心和首要順位」?！?/p>

那么，當醫(yī)療機構開展手術激勵時，究竟該怎么做？　

考慮勞動強度與風險的　適當回報　

在談論手術激勵的時候，首先考慮的是勞動強度與風險的適當回報?！?/p>

在傳統(tǒng)的以「收支結余獎」為主的績效考核分配方法下，醫(yī)院將手術費提取一定比例充當收入并扣減支出，作為手術室最終獎金核算的方式，使得手術績效考核與醫(yī)護人員的勞動價值脫節(jié)，績效獎金分配出現不公平、不合理，導致預設激勵目標與行為導向的嚴重偏差。　

「這是一種以財務結果代替績效考核的方式」　，王曉冬解釋道，因為即便是同樣的手術物價，在普外科、骨科、燒傷科等不同科室，其手術內涵和風險也可能存在較大差異，僅憑物價水平很難體現出專業(yè)差異?！?/p>

且物價除了表達人力資源消耗外，還涵蓋了非人力資源的消耗。在收支結余的模式下，由于存在成本計量與確認，特別是固定成本的問題，在績效獎金和工作量之間，存在一定的非相關性。在考核人的績效時，很難說涵蓋了非人力資源消耗的物價是完全合理的?！?/p>

而從手術醫(yī)生角度而言，手術量多的月份，由于分攤的成本高，可能使得醫(yī)務人員績效獎金比手術量少的時候還要低，顯然是不合理的?！敢虼?，把手術的績效考核繼續(xù)放在收減支體系里，已經完全不能適應新階段的變化。」他強調?！?/p>

如今，不少醫(yī)院采用ＲＢＲＶＳ作為績效考核的主要方式。在ＲＢＲＶＳ理論和國外實踐中，績效考核是基于該項醫(yī)療行為的相關資源消耗，以勞動價值、執(zhí)業(yè)成本、操作風險等為基礎，這就讓工作量科學測算有據可依，且有效保證了績效結果的公平性?！?/p>

王曉冬提醒，由于ＲＢＲＶＳ考核并包含保險及執(zhí)業(yè)成本，在醫(yī)院內部實施手術考核時，不能一味照搬美國或我國臺灣地區(qū)的手術分值。作為績效管理而言，關鍵是能夠聚焦人力資源投入，包括醫(yī)務人員在工作中面臨的壓力場景，考慮到手術醫(yī)生醫(yī)師以及協(xié)同團隊在手術工作中投入的精力、承擔的風險?！?/p>

與此同時，手術績效也要和物價、ＤＲＧ進行接駁和關聯調整?！　肝覀儾幌Ｍ中g分值越高，ＤＲＧ的病種權重相對還低，也不希望整個分值體系和物價形成一個剪刀差的區(qū)別?！埂∷硎?，雖然物價水平不是最精確的手術評價體系，但績效分配還是要適當尊重物價的權威性?！?/p>

而要形成一個相對適宜的手術績效分配機制，可以通過手術分值設定的方式，從而激勵質和量。　

至于各類手術分值的設定，各家醫(yī)院應當結合自己的戰(zhàn)略定位和發(fā)展階段制定，充分考慮各個外科和操作性內科的戰(zhàn)略地位設置，一科一策進行制定，不能照搬別家醫(yī)院的手術分值。

要和手術質量與患者安全掛鉤　

其次，談論手術激勵，也必須把手術質量與患者安全和整個手術團隊績效相掛鉤。

在激勵量的提升的同時，也要格外關注核心質量指標，比如手術并發(fā)癥的降低，以及「國考」指標里面沒有提到的「降低非計劃重返手術室再手術率」等指標，都是非常重要的質量管控機制。

王曉冬指出，手術占比作為服務能力指標，會受到很多因素的影響，這樣的指標在應用的時候，建議不要用在短周期的考核，而是用于至少三個月或半年甚至一年的長周期考核，才能更好地發(fā)揮其正向導向作用。

「激勵和限制兩個手段都要用，才不會在激勵的過程中使得醫(yī)務人員為了沖量，一些基礎的醫(yī)療質量或者患者安全得不到保障?！顾硎?，如果出現了低容忍的負性指標，不論手術做得再多，也要給予非常強度負向的約束。

績效獎金、激勵機制要有，但是僅有這些不夠?！敢惨紤]外科醫(yī)生的職業(yè)心理特征和職業(yè)期望」，他指出，因為外科醫(yī)生的成長是一個漫長的過程，在臺上的每一分鐘，都要面臨非常多的風險和壓力，因此自我認同度需求、職業(yè)期望很重要。

一個經典的管理學模型中，激勵的四要素包括：能力、機會、動機、行動。

運用到如何激勵醫(yī)生愿意去做手術上，一是醫(yī)生要具備相應的能力，二是醫(yī)院給醫(yī)生提供施展的機會。

具備這兩個條件后，最后才是實施激勵幫助醫(yī)師創(chuàng)造動機。給予管理導向后，醫(yī)師內心才真正愿意去做。

也就是說，手術不是激勵起來的，而是通過培養(yǎng)提升醫(yī)生個人能力，通過建立合理的資源配置機制，讓他們獲得上臺機會，再采取適宜的管理措施，讓他們產生愿意做的心理動機，最后才有意愿往高精尖技術的方向突破的行為。

王曉冬呼吁各位主抓績效的醫(yī)院管理者、績效辦主任們，應當多到手術室里走一走，多和外科醫(yī)生進行非工作場景的交流，從而更好地改進手術績效方案。

團隊間切勿陷入「零和博弈」　

最后，在談論手術激勵的時候，也要充分考慮參與手術協(xié)作的各利益相關團隊。　

手術室、日間手術中心都是平臺科室，如果將它們比作機場，醫(yī)生來做手術就像飛機起飛降落，各團隊之間需要緊密協(xié)作。王曉冬指出，至于各團隊之間的績效分配，不應當糾結于臨床科室、麻醉手術科分別提多少錢，不然容易陷入「零和博弈」。

對于麻醉醫(yī)生、手術室護理團隊績效的二次分配，也應該以投入的精力、承擔的風險為基礎，再輔以職稱與崗位等進行考核，此外，還應包括所承擔的教學、質控、管理等工作。

王曉冬分析，手術時長和手術難度存在一定的相關，手術臺次也應當納入績效考核中，因為接臺準備有一定的基礎工作，也會顯著產生工作量。

任何一個績效考核，即便把分值設定得很好，都很難做到絕對科學，然而相對科學地體現導向，對于做好手術激勵非常重要。

王曉冬強調，「在此過程中，一定要避免用財務思維來左右手術績效管理，比如按照手術費來切分各團隊在手術工作中的績效獎金?！?/p>

「績效管理不是獎金管理，最終要體現管理意圖和導向?！顾硎?，要將現有績效薪酬方案與政策導向、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結合，做到多維度、全方位考評，最終才能促進醫(yī)院和科室的全面發(fā)展。

(文章來源于健康界)