病歷作為醫(yī)療過程信息的重要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的重要依據(jù)，并且在法律和醫(yī)保支付中具有重要作用。有鑒于此，醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫時必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。如果一份病歷存在著否決項(xiàng)中的相關(guān)問題，那就有可能會被判定為丙級病歷。

　　實(shí)例

　?。?、術(shù)前術(shù)后手術(shù)記錄沒寫，被評為丙級病歷，被取消年度評優(yōu)資格＋罰錢。

　　２、病歷沒寫完，多處空白提交，收到了丙級病歷通知，不僅要全院通報，還要處罰科主任和醫(yī)師本人，并取消科室年度評優(yōu)資格。

　　可見醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷質(zhì)量管理之重視，同時，丙級病歷對于醫(yī)生的負(fù)面影響可謂嚴(yán)重，輕則獎金扣罰，重則取消評優(yōu)、推遲晉升、通報批評等。隨著國家相關(guān)政策的陸續(xù)出臺，病歷質(zhì)量重要性日益加強(qiáng)，不僅影響著醫(yī)院各項(xiàng)考核，也關(guān)系到臨床醫(yī)生的自身發(fā)展。下面我們來一起了解下病歷中可單項(xiàng)否決判定為丙級病歷的重大質(zhì)量缺陷。

　　丙級病歷單項(xiàng)否決

　　病案首頁

　?。?、醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

　?。?、首頁及病歷中診斷部位左右錯誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果

　　入院記錄

　　１、無入院記錄（入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）

　　２、入院記錄未在２４小時內(nèi)完成

　　首次病程記錄

　?。薄o首次病程記錄或未在患者入院后８小時內(nèi)完成

　?。?、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄

　　病程記錄

　　１、無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論

　　２、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后２４小時內(nèi)完成

　　３、使用人體植入物者病歷中無植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）

　?。础o麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄之一者

　　５、無手術(shù)風(fēng)險評估記錄、手術(shù)安全核查記錄之一者

　?。?、體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄

　　出院記錄

　?。?、無出院記錄或未在患者出院后２４小時內(nèi)完成

　?。?、無死亡記錄或未在患者死亡后２４小時內(nèi)完成

　　３、無死亡討論記錄或未在患者死亡后７日內(nèi)完成

　?。?、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符（產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳?。?/p>

　　知情同意書及授權(quán)委托書

　?。?、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書

　　２、缺少必要的授權(quán)委托書

　　輔助檢查及醫(yī)囑

　?。薄⑷弊≡浩陂g對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（患者輸血前必須檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、ＨＩＶ、肝功）

　　書寫基本要求

　?。?、缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

　　２、涂改／偽造／拷貝病歷造成原則錯誤

　　仔細(xì)了解丙級病歷單項(xiàng)否決可以看出病歷質(zhì)量管理，是為了確保病歷的完整性、及時性。在醫(yī)療信息化的快速發(fā)展的當(dāng)下，病歷質(zhì)量管理面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院在做好病歷完整性、及時性等形式質(zhì)控的基礎(chǔ)上，亟需提升一致性、合理性等內(nèi)涵質(zhì)量控制。

　　而傳統(tǒng)質(zhì)控方式以人工抽查為主，只能覆蓋３％－５％的病歷；缺乏專業(yè)質(zhì)控人才，且現(xiàn)有質(zhì)控人員負(fù)擔(dān)較重；依賴終末質(zhì)控，科室自查效果欠佳。存在效率低、評分主觀偏差、病歷無法全量覆蓋等問題，難以形成有效的質(zhì)量管理體系。

　　基于人工智能加持的信息化手段，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控的全覆蓋，以提高病歷質(zhì)控形式質(zhì)控及內(nèi)涵質(zhì)控等，智能ＡＩ病歷質(zhì)控系統(tǒng)漸漸成為醫(yī)院提高病歷質(zhì)量控制的重要工具。

　?。粒刹v質(zhì)控系統(tǒng)以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心內(nèi)容，依托自然語言處理、知識圖譜、規(guī)則庫等ＡＩ＋能力，賦能質(zhì)控場景應(yīng)用，對每一份病歷書寫內(nèi)容進(jìn)行一致性、邏輯性、合理性校驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)病歷文書的全程監(jiān)管與智能檢測。覆蓋患者從入院、出院、編碼、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)和上報的全階段工作，涵蓋了臨床、病案、醫(yī)保、質(zhì)控等各個科室。

　　支持臨床填寫病歷時，對電子病歷的內(nèi)涵完整性、完成時效性、格式規(guī)范性、邏輯合理性、前后一致性等內(nèi)容進(jìn)行過程監(jiān)控并推送病歷問題預(yù)警，病歷保存時自動評分，顯示病歷等級，提示質(zhì)控缺陷并標(biāo)識原因。

　?。粒桑斯べ|(zhì)控代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工抽查，能夠有效緩解醫(yī)院病歷質(zhì)控覆蓋面低、缺乏書寫過程干預(yù)等痛點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)減負(fù)與增效的統(tǒng)一，全力打造效能病歷質(zhì)控，可有效減少丙級病案的發(fā)生率。由此確保病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，保證臨床資料的醫(yī)療、研究以及教學(xué)價值，才能更好地支撐公立醫(yī)院績效考核，支撐科研大數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評價決策的科學(xué)化、精細(xì)化，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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