國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合黑龍江省醫(yī)保部門，對(duì)黑龍江省住院率排名靠前的地區(qū)開(kāi)展專項(xiàng)飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院涉嫌通過(guò)虛構(gòu)項(xiàng)目、虛記費(fèi)用、偽造報(bào)告等方式欺詐騙保，如有的醫(yī)院心臟彩超報(bào)告上顯示的卻是腹部腸管圖像；有的醫(yī)院Ｂ超報(bào)告單除患者姓名等基本信息外，其余圖像等全是＊＊；有的醫(yī)院盲目、過(guò)度開(kāi)展診療，甚至為８０歲特困老人切除包皮。現(xiàn)將部分案例公布如下：

一、哈爾濱市尚志健恒醫(yī)院。

一是涉嫌虛假住院欺詐騙保。該院位于健恒福利院內(nèi)部，沒(méi)有住院病區(qū)，所謂的病人大部份是來(lái)自于福利院的特困人群，患者入院后僅在靜點(diǎn)室內(nèi)輸液，沒(méi)有實(shí)際住院治療。

二是涉嫌偽造、變?cè)鞕z查檢驗(yàn)報(bào)告欺詐騙保。以Ｂ超報(bào)告單為例，有的患者除了名字等基本信息外，報(bào)告單上其余內(nèi)容（如圖像、描述、診斷等）全是＊＊；有的雖有圖像但與病例記錄診斷結(jié)果完全不一致，如心臟彩超報(bào)告上的圖像卻是腹部腸管的圖像。此外，該院沒(méi)有能力開(kāi)展細(xì)菌病毒培養(yǎng)，同型半胱氨酸、腎素、醛固酮檢查（化學(xué)發(fā)光法）等檢驗(yàn)項(xiàng)目，但該院出具了虛假的報(bào)告，收取了相應(yīng)費(fèi)用并納入醫(yī)保報(bào)銷。

三是涉嫌虛構(gòu)病情欺詐騙保。該院醫(yī)生沒(méi)有根據(jù)病人真正的病情、體征以及化驗(yàn)檢查的情況來(lái)診斷是否需要住院，多憑主觀臆斷確定病情后，按照相應(yīng)模板開(kāi)展檢查、檢驗(yàn)、治療，然后向醫(yī)保申請(qǐng)報(bào)銷。如有的病人簡(jiǎn)單的胸悶被診斷為“急性心肌缺血”；有的病人在連常規(guī)的Ｘ線或者ＣＴ報(bào)告都沒(méi)有，且檢查化驗(yàn)結(jié)果不支持的情況下，被診斷為“重癥肺炎”。

四是涉嫌冒用其他醫(yī)師名義開(kāi)展診療服務(wù)欺詐騙保。該院醫(yī)護(hù)人員大多沒(méi)有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院找了一些有資質(zhì)的人員，向他們租借執(zhí)業(yè)證件掛在醫(yī)院，需出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)就冒用有資質(zhì)的醫(yī)生簽名。五是涉嫌誘導(dǎo)患者住院欺詐騙保。以＊＊拉攏外來(lái)人員就醫(yī)，涉嫌誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)?；稹?/p>

尚志健恒醫(yī)院

二、哈爾濱市五常中醫(yī)醫(yī)院。

一是涉嫌誘導(dǎo)住院欺詐騙保。該院通過(guò)村醫(yī)等誘導(dǎo)參保人員住院，并按照住院人員ＣＴ檢查費(fèi)的１０％、核磁共振費(fèi)的１５％、住院費(fèi)用的１．５％給予村醫(yī)等人員提成；對(duì)來(lái)該院治療的血透患者定時(shí)定量發(fā)放現(xiàn)金，標(biāo)準(zhǔn)為餐費(fèi)每天２５元并全額返還醫(yī)保自費(fèi)部分。

二是涉嫌虛構(gòu)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目欺詐騙保。該院在未開(kāi)展“腹膜透析”項(xiàng)目情況下，對(duì)患者大量收取“腹膜透析（加收）”費(fèi)用和出售“低鈣腹膜透析液”，并納入醫(yī)保報(bào)銷；該院沒(méi)有心室晚電位儀，卻在開(kāi)展心電圖檢查的同時(shí)收取了“心室晚電位檢查”費(fèi)用，涉及違規(guī)數(shù)量３３３７人次。

三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)欺詐騙保。如三級(jí)查房以及麻醉師術(shù)前查房評(píng)估是正常診療環(huán)節(jié)之一，并非收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院卻以“院內(nèi)會(huì)議”名義向患者收取查房費(fèi)；如該醫(yī)院一次性使用吸氧管（帶濕化瓶）實(shí)際出庫(kù)數(shù)量為４８２９個(gè)，但向醫(yī)保報(bào)銷數(shù)量為８００１個(gè)，超出實(shí)際使用數(shù)量３１７２個(gè)。

四是涉嫌過(guò)度診療欺詐騙保。該院部分醫(yī)務(wù)人員為提成和績(jī)效不顧醫(yī)德和規(guī)范，盲目、過(guò)度開(kāi)展診療，甚至為８０歲特困老人切除包皮，并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。五是涉嫌將非醫(yī)保支付費(fèi)用納入結(jié)算報(bào)銷欺詐騙保。該院內(nèi)開(kāi)設(shè)三無(wú)（無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營(yíng)許可、定點(diǎn)資格）零售藥店（對(duì)外稱便民藥房），藥店員工直接使用醫(yī)院系統(tǒng)以醫(yī)生名義開(kāi)具處方，違規(guī)銷售處方藥品，加價(jià)銷售并納入醫(yī)保報(bào)銷。

五常中醫(yī)醫(yī)院

三、哈爾濱市延壽仁康醫(yī)院。

一是涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)欺詐騙保。該院醫(yī)生王淑艷同一時(shí)間在兩個(gè)不同定點(diǎn)醫(yī)院（延壽吉康醫(yī)院和延壽仁康醫(yī)院）有診療服務(wù)記錄。

二是涉嫌無(wú)資質(zhì)開(kāi)展診療服務(wù)欺詐騙保。該院在沒(méi)有獲得衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)ＣＴ檢查資質(zhì)情況下，大量開(kāi)展ＣＴ檢查并納入醫(yī)保報(bào)銷；在沒(méi)有獲得開(kāi)展中醫(yī)診療資質(zhì)情況下，開(kāi)展相關(guān)治療并納入醫(yī)保報(bào)銷。

三是涉嫌冒用其他醫(yī)師名義開(kāi)展診療服務(wù)欺詐騙保。該院無(wú)獨(dú)立行醫(yī)資格的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師馬建華冒用執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳＊成名義開(kāi)展診療；該院還冒用執(zhí)業(yè)中藥師朱＊超名義開(kāi)展相關(guān)服務(wù)，經(jīng)查朱＊超從未在該醫(yī)院上過(guò)班。

四是涉嫌通過(guò)虛增醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用欺詐騙保。該院對(duì)自費(fèi)患者和醫(yī)保患者區(qū)別對(duì)待，當(dāng)患者以參保人身份就診時(shí)，醫(yī)院要求患者刷醫(yī)保卡，并將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高至自費(fèi)患者的１１０％收取。

延壽仁康醫(yī)院

四、齊齊哈爾市克山縣頤康醫(yī)院。

一是涉嫌虛記檢驗(yàn)費(fèi)用欺詐騙保。經(jīng)比對(duì)該院檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)與醫(yī)院采購(gòu)試劑實(shí)際＊＊大可檢測(cè)人次數(shù)量，發(fā)現(xiàn)多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目涉嫌虛記費(fèi)用。如大生化（１６項(xiàng)）項(xiàng)目，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)試劑實(shí)際＊＊多可檢測(cè)３３８００人次，上傳醫(yī)保系統(tǒng)并納入報(bào)銷５８２２８人次，虛記２４４２８人次；乙型肝炎病毒檢測(cè)試劑＊＊多可檢測(cè)１４７５人次，上傳醫(yī)保系統(tǒng)并納入報(bào)銷３５９７人次，虛記２１２２人次；葡萄糖測(cè)定試劑＊＊多可檢測(cè)９００人次，上傳醫(yī)保系統(tǒng)并納入報(bào)銷３５８９人次，虛記２６８９人次；在開(kāi)展部分生化、離子、病毒類檢驗(yàn)時(shí)，還存在做一次檢驗(yàn)，收取兩次費(fèi)用的問(wèn)題，涉及違規(guī)數(shù)量１０４５人次。

二是涉嫌虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保。如該院使用的尿液分析儀無(wú)尿沉渣定量功能，仍然收取尿沉渣定量流式細(xì)胞儀法費(fèi)用，涉嫌違規(guī)數(shù)量１３７８人次。

三是涉嫌虛構(gòu)“Ｘ線計(jì)算機(jī)體層（ＣＴ）增強(qiáng)掃描”服務(wù)欺詐騙保。該院在未開(kāi)展“Ｘ線計(jì)算機(jī)體層（ＣＴ）增強(qiáng)掃描”服務(wù)，相關(guān)人員也未開(kāi)展過(guò)該項(xiàng)目的情況下，仍然收取“Ｘ線計(jì)算機(jī)體層（ＣＴ）增強(qiáng)掃描”費(fèi)用，并納入醫(yī)保報(bào)銷，涉嫌違規(guī)數(shù)量３５人次。

克山縣頤康醫(yī)院

五、齊齊哈爾市甘南縣康仁醫(yī)院。

一是涉嫌虛記檢驗(yàn)費(fèi)用欺詐騙保。如比對(duì)該院檢查檢驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)量和生化分析儀器原始檢測(cè)記錄，發(fā)現(xiàn)涉嫌虛記數(shù)量２８０６６人次；血細(xì)胞分析項(xiàng)目機(jī)器實(shí)際檢測(cè)記錄為２１０４次，醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷數(shù)量為２６９０次，涉嫌虛記５８６人次。

二是涉嫌偽造彩色多普勒超聲檢查報(bào)告、虛記檢查數(shù)量欺詐騙保。該院出具的彩色多普勒超聲檢查報(bào)告單存在檢查病人不同、檢查部位不同，但圖像高度雷同的情形，涉嫌偽造檢查報(bào)告２６人次，如把患者黃某某的心臟彩超圖像放到肝膽胰脾報(bào)告單上使用，還有５名患者因機(jī)器故障無(wú)法采集圖像就直接用其他人的彩超圖像代替。同時(shí)，在檢查時(shí)間段內(nèi)，該院超聲檢查工作站記錄的實(shí)際檢查數(shù)量，遠(yuǎn)少于醫(yī)保報(bào)銷人次數(shù)量，涉及違規(guī)數(shù)量３８６人次。

三是涉嫌冒用醫(yī)師名義，違規(guī)開(kāi)展彩色多普勒超聲檢查欺詐騙保。該院原彩超操作醫(yī)師郝＊杰２０２４年２月２９日離職后，醫(yī)院彩超檢查項(xiàng)目由不在本院備案執(zhí)業(yè)的人員逯璐開(kāi)展，并冒用原彩超醫(yī)師郝＊杰簽名出具診斷報(bào)告，涉及違規(guī)數(shù)量６６人次。

甘南縣康仁醫(yī)院

目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門正在追回?fù)p失的醫(yī)?；?，并中止或解除上述醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動(dòng)行政處罰程序，將問(wèn)題線索移送公安、紀(jì)檢、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理。同時(shí)，黑龍江省堅(jiān)持從快從嚴(yán)工作原則，針對(duì)此類問(wèn)題在全省開(kāi)展全面核查，目前對(duì)１．２萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為做出處理，約談５１８５家，行政處罰５３３家，移交紀(jì)檢、司法等部門７５家，偵破欺詐騙保刑事案件７０起，抓獲犯罪嫌疑人１１２名，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；穑?。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，不法分子非法騙取、套取醫(yī)保資金，不僅嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬模?，也嚴(yán)重侵害了參保群眾的合法權(quán)益。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要以此為鑒，不要因?yàn)檠矍暗男±娑蔀槠墼p騙保違法犯罪行為的參與者。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍，堅(jiān)決予以從嚴(yán)從重打擊各類欺詐騙保違法犯罪行為！大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被＊＊留存。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)?；鸨O(jiān)管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！

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