醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

為堅決守護參保人員的“看病錢”“救命錢”，今年３月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡，切實維護醫(yī)保基金＊＊。《辦法》將于２０２３年５月１日起實施。

飛行檢查有效遏制“明目張膽”的騙保行為

醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”，但是，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大。以醫(yī)保基金使用主體為例，至少包括四大類：醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構以及參保人。因此，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)、頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴峻。

隨著近些年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的推進，醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。

飛行檢查是對被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。２０１９年開始，國家醫(yī)保局就已開始組織飛行檢查。過去４年，累計派出飛行檢查組１８４組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機構３８４家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關資金４３．５億元。綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接等多種方式，嚴厲打擊重復收費、過度診療、分解住院等各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤６诘胤綄用?，僅２０２２年各省就飛行檢查定點醫(yī)療機構２７５６家，追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑玻玻箖|元。

新形勢下醫(yī)保飛行檢查制度不斷完善

國家醫(yī)保局有關負責人介紹，隨著飛行檢查的全面推進，醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權利義務、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強。

《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》共５章３２條，聚焦飛行檢查啟動、檢查、處理３個關鍵環(huán)節(jié)，重點細化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強化了對檢查行為的監(jiān)督管理等。

在適用范圍方面，《辦法》規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門。被檢查對象范圍為醫(yī)保定點機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等。

《辦法》進一步規(guī)范了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動緊密、檢查結果權威、打擊力度大、震懾作用強等特點。《辦法》規(guī)定，飛行檢查組應當由執(zhí)法人員和熟悉相關專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。同時，《辦法》規(guī)定被檢地醫(yī)療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)保稽核人員配合現(xiàn)場檢查工作。

《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，確保飛行檢查能夠＊＊、快速、徹底撕開“問題口子”，實現(xiàn)“點上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監(jiān)管工作的“點線面”結合，有效推動構建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫(yī)?；穑?/p>

值得注意的是，為了加強飛行檢查后續(xù)處理效果，《辦法》強調組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結果處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。并要求針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對象和相關醫(yī)療保障部門負責人。

部分省份啟動２０２３年度醫(yī)保飛行檢查

根據(jù)《辦法》，省級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內的飛行檢查。目前，已有部分省份啟動了本年度醫(yī)保飛行檢查。

例如今年２月，遼寧省醫(yī)療保障局發(fā)布《關于印發(fā)２０２３年度全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查工作方案的通知》，明確開展２０２３年度全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查。根據(jù)方案，遼寧省級飛檢檢查范圍為１４個市，采取“１４＋２”的形式，在對１４個市開展全覆蓋檢查的基礎上，對沈陽、大連兩市各加查一次，全省共進行１６次飛行檢查。檢查對象按照“３＋１”模式確定，每次省級飛檢針對３家定點醫(yī)藥機構、１家醫(yī)保經(jīng)辦機構開展現(xiàn)場檢查，包括醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點零售藥店、二級和三級定點醫(yī)療機構各１家，其中醫(yī)保經(jīng)辦機構為縣區(qū)經(jīng)辦機構或分中心，二級、三級定點醫(yī)療機構原則上在同級醫(yī)院基金收入前１５名中確定。

３月１４日，２０２３年度甘肅省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查慶陽啟動會召開。會上，飛檢組就２０２３年度全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查的依據(jù)、范圍、重點做了說明，并對飛檢工作提出了明確要求。市醫(yī)保局、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、華池縣劉曉云醫(yī)藥有限公司分別做了表態(tài)發(fā)言。

４月１４日，海南省醫(yī)保局召開了２０２３年定點醫(yī)療機構省級飛行檢查啟動會。會上，選取確定６家三級定點醫(yī)療機構和１８家二級定點醫(yī)療機構作為今年省級飛行檢查對象。

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